[업무문서] 산재보험관계소멸신고서
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작성일 23-11-20 23:42
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(앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險(보험)
保險(보험) 관계소멸신고?신청서
처리기한 : . . .
①산재保險(보험) 성립번호
②구 분
□ 신고 □ 신청
신고인
(사업주)
③성 명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사 업
⑥사 업 의 명 칭
⑦소 재 지
□□□-□□□
☎
⑧사 업 의 종 류
⑨근로자수
명
건설공사 및 벌목업
⑩공 사 명
⑪소 재 지
□□□-□□□
☎
⑫착 공 일
년 월 일
⑬준 공 일
년 월 일
⑭보 험 관 계 성 립 일
년 월 일
⑮보 험 관 계 소 멸 일
년 월 일
保險(보험) 관계 소멸(신청) 사유
□ 폐업(사업종료) □ 사업규모축소 □기타 :
保險(보험) 사무조합 명칭 및 번호
산업재해보상保險(보험) 법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.
신 고 (청) 일 200 년 월 일
신고(청)인(保險(보험) 가입자) (서명 또는 날인…(drop)
설명
[업무문서] 산재보험관계소멸신고서
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서식/기타
[업무문서] 산재보험관계소멸신고서
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다.
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순서
〔별지 제13호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(청)인이 기입하지 않습니다.
